健康科学センターお申し込みフォーム

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健康科学センター受診申込書
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職　業
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*電話・FAX番号携帯電話番号（いずれかひとつ必須）	電話　FAX
*電話・FAX番号携帯電話番号（いずれかひとつ必須）	携帯電話
*保険の種類	国民健康保険　社会保険　医療券その他
身長・体重	身長 cm　体重
*希望専門外来(第一希望)	OB外来（肥満外来）　禁煙外来　いびき外来（睡眠時無呼吸外来）心臓リハビリテーション外来　　スポーツ外来　運動療法外来生活習慣病外来（高血圧・糖尿病・高脂血症など）携帯電話写真栄養指導肥満外科外来※BMIが35未満の方は「肥満外科外来」を選択できません。 BMI＝体重(㎏)÷身長(m)÷身長(m)　例）身長165㎝　体重60㎏の場合　BMI＝60÷1.65÷1.65 その他
希望専門外来(第二希望)	OB外来（肥満外来）　禁煙外来　いびき外来（睡眠時無呼吸外来）心臓リハビリテーション外来　　スポーツ外来　運動療法外来生活習慣病外来（高血圧・糖尿病・高脂血症など）携帯電話写真栄養指導肥満外科外来※BMIが35未満の方は「肥満外科外来」を選択できません。 BMI＝体重(㎏)÷身長(m)÷身長(m)　例）身長165㎝　体重60㎏の場合　BMI＝60÷1.65÷1.65 その他
希望専門外来(第三希望)	OB外来（肥満外来）　禁煙外来　いびき外来（睡眠時無呼吸外来）心臓リハビリテーション外来　スポーツ外来　運動療法外来生活習慣病外来（高血圧・糖尿病・高脂血症など）携帯電話写真栄養指導肥満外科外来※BMIが35未満の方は「肥満外科外来」を選択できません。　　　　　　　　　　　　BMI計算はこちらその他
*現在の治療	あり　　なし
治療中の方	病　名
	病院名
	主治医のご意見主治医より積極的に運動を勧められている運動は許可されている運動は許可されていない不明その他
*現在の運動状況	毎日運動している　　たまに運動する　　運動していない
ご意見ご質問など
受　診	診察希望の方はこちらから受診可能な日時をお知らせいたします。

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